Orientamenti PUA UVM ADI

ORIENTAMENTI PER LA REDAZIONE DI INTESE TRA AZIENDA SANITARIA LOCALE E AMBITI SOCIALI IN TEMA DI:

ACCESSO AI SERVIZI SOCIO SANITARI

VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

CURE DOMICILIARI INTEGRATE

A cura del Servizio Socio Sanitario della ASL di Taranto

ORIENTAMENTI PER LA REDAZIONE DI INTESE TRA AZIENDA SANITARIA LOCALE E AMBITI SOCIALI IN TEMA DI ACCESSO AI SERVIZI SOCIO SANITARI, VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE E CURE DOMICILIARI INTEGRATE.

I N D I C E
SULL’ACCESSO AI SERVIZI  SOCIO-SANITARI INTEGRATI: LA P.U.A
1 Premessa Pag. 5
2 La Porta Unica di Accesso 5
3 Obiettivi 6
4 Organizzazione 7
5 Funzioni 8
6 Banca dati 8
7 Modalità di accesso 9
7.1 Presentazione della domanda 9
7.2 Istruttoria della pratica 9
8 Scheda di proposta per l’accesso 10
9 Disposizione finale 10
GRAFICO 1 – Il percorso di accesso 11
Scheda di accesso 12
SULLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE: L’ U.V.M.
1 Premessa Pag. 15
2 Definizione 15
3 Obiettivi 15
4 Ambiti di intervento 16
4.1 Destinatari 16
4.2 Territorio 16
4.3 Domanda 16
5 Organizzazione 17
5.1 Composizione 17
5.2 Funzioni 18
5.3 Strumenti “. 19
6 Metodologia di lavoro 20
7 Convocazioni, procedure, tempi 21
8 Il processo di valutazione 21
9 Piano di Assistenza Individualizzato (P.A.I.) 23
10 Sospensione e modifiche del PAI 24
11 Disposizione finale 24
GRAFICO 2 – Il percorso della valutazione multidimensionale 25
SULLE CURE DOMICILIARI INTEGRATE DI PRIMO E SECONDO LIVELLO

(GIA’ ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA – A.D.I.-)

1 Premessa Pag. 26
2 Finalità 27
3 Destinatari 27
4 Criteri di ammissione e di eleggibilità 27
5 Modalità di accesso e di organizzazione 28
6 Criteri di ammissione e di eleggibilità 29
7 Tipologia delle cure domiciliari di  1° e 2° livello 29
8 Durata delle cure domiciliari  integrate di  1° e 2° livello 29
9 Figure professionali 30
10 Prestazioni socio-assistenziali 31
11 Il case manager 31
12 Il referente familiare (care giver) 32
13 Strumenti operativi 32
14 Volontariato 33
15 Qualità del servizio 33
16 Risorse e livelli di responsabilità 34
17 Partecipazione/compartecipazione alla spesa da parte degli utenti 34
18 Ricorsi 35
19 Tutela dei cittadini 35
20 Privacy 36
21 Disposizione finale 36
GRAFICO 3 – Cure domiciliari integrate di primo e secondo

Livello (già assistenza domiciliare integrata: A.D.I.) – Il

percorso utile all’accesso

37
Allegato 1 – Standard  qualificanti  i  Lea  cure domiciliari di 1° e 2° Livello 38
Riferimenti 39

SULL’ACCESSO AI SERVIZI  SOCIO-SANITARI INTEGRATI: LA P.U.A.

  1. 1. PREMESSA

Affinché le politiche sociali e sanitarie siano  garanti del principio di universalità ed equità dell’accesso,  è necessario che le persone e le famiglie in condizioni di fragilità  siano messe in grado di accostarsi realmente ai servizi rivolti a tutti, oltre che ai servizi in misura specificatamente dedicati.

Il cittadino si rivolge alle istituzioni  per chiedere aiuto, a volte in maniera non mirata, rispetto ad una condizione di “non benessere”.

Chi accoglie la richiesta è chiamato a decodificare il bisogno per orientare la persona verso il percorso più appropriato:

  • se il bisogno risulta di tipo esclusivamente sanitario, verso le strutture sanitarie (MMG, distretto, altri servizi  sanitari territoriali );
  • se il bisogno risulta di tipo esclusivamente socio – assistenziale, verso i servizi sociali (EE.LL., Terzo settore).

A volte il bisogno  espresso è l’uno e l’altro insieme, presenta , cioè, una componente sanitaria ed una componente sociale “inscindibili”: è questo il bisogno complesso che richiede risposte integrate alle quali  si   giunge attraverso un percorso specifico, il sistema dell’accesso ai servizi socio-sanitari integrati.

Anelli operativi strategici del sistema dell’accesso sono:  la PUA e l’UVM.

  1. 2. LA PORTA UNICA DÌ ACCESSO

La “ Porta Unica di Accesso” , PUA, esprime in maniera figurata il concetto di ingresso alla rete dei servizi la cui unitarietà richiama la non settorialità dell’accoglienza, la unicità del trattamento dei dati ai fini della successiva valutazione ,  la responsabilità condivisa dai Comuni e dalla ASL nella presa in carico[1] della persona.

La PUA si caratterizza come un sistema di accoglienza territoriale delle istanze dei cittadini che si articola in due livelli:

  1. I.        Front-Office o servizio di primo livello, garantito dai Comuni mediante i servizi di segretariato sociale, anche articolati in sportelli sociali sul territorio, e il servizio sociale professionale (L. n. 19 art.59 comma 1), collegati funzionalmente in rete con i diversi punti di accesso sanitari attualmente esistenti (MMG/PLS, distretti, dipartimenti territoriali,. ospedaliere, URP e sportelli informativi, etc..).

I punti di front-office (Segretariato Sociale, Sportelli Sociali, Sportello per l’Integrazione Socio-Sanitaria, Rete delle Porte Uniche di Accesso) sono dettagliatamente individuati e localizzati, nel rispetto degli standard del Piano Sociale Regionale, nella relativa scheda di dettaglio

  1. II.        Back-office , o servizio di secondo livello,  funge da passaggio obbligato in tutti i casi di richiesta di prestazioni a gestione integrata e partecipata (Comuni e ASL) proveniente dalla rete formale  ( vedi punto 1) per la attivazione della valutazione multidimensionale integrata propedeutica all’avvio di percorsi unificati ed unitari di erogazione dei servizi.

Pertanto, elementi essenziali che qualificano la specificità dei due livelli risultano essere la unitarietà  procedurale ed operativa tra i punti di accesso sanitari (variamente denominati) e i Servizi sociali dei Comuni e la unicità del Back-office[2].

In ottemperanza a quanto previsto dalla L. R. n.19/2006, la ASL Taranto  e i Comuni degli Ambiti Territoriali della provincia di Taranto sottoscrivono il presente protocollo per la organizzazione della struttura integrata PUA.

  1. 3. OBIETTIVI

La PUA intende perseguire i seguenti obiettivi:

Superamento della frammentarietà dell’accesso alle prestazioni socio-assistenziali e socio-sanitarie previste a livello territoriale semplificando le procedure di accesso;

Accesso agevolato dei cittadini alle informazioni sulle opportunità, sui diritti  alle prestazioni e sulle risorse dell’offerta territoriale dei servizi sociali, sanitari e socio-sanitari;

Accoglienza e valutazione dei bisogni di salute facilitando e personalizzando l’approccio dell’utente alle risorse;

Decodifica della domanda, individuazione del bisogno, orientamento ed accompagnamento del  cittadino nella fase di accesso al servizio;

Mappatura delle risorse e monitoraggio dei reali bisogni socio-assistenziali e sanitari e  programmazione delle prestazioni, con  costruzione e gestione di una “Banca dati” della domanda e dell’offerta;

Valutazione dei servizi e del grado di soddisfazione dell’utenza tramite appositi strumenti;

Elaborazione di strumenti comuni e percorsi condivisi ASL/Enti Locali finalizzati alla stesura del PAI di cui è competente l’UVM.

  1. 4. ORGANIZZAZIONE

La PUA è un organismo unitario realizzato  dai Comuni dell’Ambito Territoriale e dalla ASL Taranto.

Il front-office è unico, pienamente integrato con l’organizzazione dei servizi di accoglienza dell’Ambito (Sportello Sociale, Segretariato Sociale, Servizio Sociale Professionale) e articolato con i diversi punti di accesso alla rete dei servizi socio-sanitari  distrettuali (MMG,  PLS, punti di accesso del Distretto).

Per front-office unico, indipendentemente dalla più o meno capillare diffusione di sportelli PUA, deve intendersi una medesima proceduralizzazione del percorso di accesso, la condivisione in rete dei dati dell’utente e della sua storia assistenziale, il medesimo percorso per l’attivazione del back-office”[3]

Il back-office  vedrà impegnati, in maniera congiunta, un assistente sociale nominato dall’Ambito e un assistente sociale indicato  dal Direttore del distretto socio-sanitario, coadiuvati da personale amministrativo individuato congiuntamente (Scheda di dettaglio PUA).

La sua sede operativa  è collocata presso il Distretto Socio-Sanitario del Comune Capofila  con eventuali sedi succursali in altri Comuni dell’Ambito.

L’orario di attività si articola su due aperture settimanali, indicativamente il martedì ed il giovedì, di almeno tre ore.

Il servizio  PUA di back-office riceve e risponde  alle richieste distrettuali di prestazioni socio-sanitarie a gestione integrata e partecipata, provenienti dalla rete formale del diretto interessato (MMG/PLS, Assistente Sociale di Ambito o del Comune competente) la quale soltanto è abilitata ad effettuare la decodifica della domanda (“azione filtro”) e l’accoglienza della scheda di accesso.

  1. 5. FUNZIONI

Sono funzioni della Porta Unica di Accesso:

orientamento della domanda e strumento della programmazione dell’offerta;

accoglimento all’interno dell’ambito distrettuale di tutte le richieste di assistenza domiciliare, semiresidenziale e residenziale a gestione integrata e compartecipata, provenienti dalla “rete formale”;

gestione amministrativa delle istanze (protocollo, raccolta di documentazione, archiviazione pratiche, ..);

completamento dell’istruttoria  riformulando eventualmente la domanda anche rispetto alle risorse territoriali;

attivazione degli altri referenti territoriali competenti della “rete formale” dell’utente per un approfondimento della richiesta;

raccordo operativo con l’Unità Valutativa Multidimensionale (UVM) , di cui all’art. 59, comma 4, della L.R. 19/06;

gestione dell’Agenda U.V.M. (organizzazione del calendario dei lavori);

progettazione e diffusione degli strumenti per valutare il grado di soddisfazione degli utenti;

costruzione di una “banca dati”.

  1. 6. BANCA DATI

E’ lo strumento utile per la raccolta, trasmissione, elaborazione dati, finalizzata:

a) alla conoscenza dei cittadini sull’offerta  dei servizi sociali e socio-sanitari pubblici e privati presenti sul territorio;

b) al miglioramento della capacità operativa dell’Ambito territoriale e del Distretto Socio-Sanitario;

c) alla consultazione e condivisione delle cartelle utenti, al fine di promuovere l’estensione del flusso informativo relativo alle prestazioni territoriali erogate alla persona dall’Ambito e dal Servizio Sanitario.

Nella banca dati, pertanto, confluiscono tutte le annotazioni inerenti le prestazioni sanitarie (ADS, ADP, ricoveri in strutture ospedaliere, prestazioni riabilitative e protesiche, ecc.), socio-sanitarie integrate (ricoveri in strutture residenziali e semiresidenziali, ADI, ecc.) e  socio-assistenziali (SAD, ADE, Assegno di Cura, ecc.).

  1. 7. MODALITA’ DI ACCESSO

7.1  Presentazione della domanda

La domanda è formulata dalla persona in stato di bisogno o  dal tutore (in caso di interdizione) ovvero, con il consenso informato della persona interessata, da un familiare, dall’assistente sociale interessato al caso, dal M.M.G/P.L.S., dal medico della unità ospedaliera, dal soggetto civilmente obbligato.

E’ presentata a uno dei punti di accoglienza sociale e sanitari della PUA, che trasmette l’istanza:

ü  al servizio sociale del Comune di residenza per la   valutazione sociale (SVAMA);

ü  al MMG/PLS del richiedente per la valutazione sanitaria (SVAMA).

La richiesta di intervento può essere, altresì, formulata direttamente dal MMG; in tal caso lo stesso inoltrerà l’istanza, eventualmente corredata dalla SVAMA sanitaria, al Direttore del Distretto.

La modulistica utile per redigere la domanda è a disposizione del cittadino presso tutte le articolazioni della PUA.  Nelle stesse sedi, il personale presente è tenuto a supportare il richiedente nella compilazione dell’istanza.

Il Comune accogliente ha la responsabilità di inoltrare l’istanza entro _______ giorni dal ricevimento.

7.2  Istruttoria della pratica

Effettuata la valutazione di 1° livello, le istanze a valenza socio-sanitaria integrata e compartecipata sono trasmesse alla sede di back office PUA per:

  1. 1. il completamento della documentazione;
  2. 2. l’approfondimento dell’indagine relativa al contesto di vita della persona, se mancante;
  3. 3. la ricognizione delle risorse territoriali utili al soddisfacimento del bisogno valutato.

Fermo restante l’integrazione operativa delle figure professionali coinvolte, in particolare le azioni  di cui al punto 2  ricadono  nelle competenze dell’assistente sociale di ambito e/o del servizio sociale del comune di residenza del soggetto, le azioni di  cui al punto 3 ricadono nelle competenze dell’assistente sociale del distretto.

  1. 8. SCHEDA DI PROPOSTA PER L’ACCESSO

La richiesta di assistenza socio-sanitaria proveniente dalla rete formale è trasmessa alla PUA tramite apposito modulo contenente i seguenti elementi:

  • Dati anagrafici del cittadino ;
  • In caso di rappresentante legale , dati anagrafici dello stesso;
  • Dati completi di un referente familiare (care-giver);
  • Dati del MMG/PLS;
  • Eventuale proposta della prestazione socio-sanitaria  integrata e compartecipata;
  • Acquisizione del consenso informato .
  1. 9. DISPOSIZIONE FINALE

Per quanto non contemplato nel presente protocollo si fa riferimento alla normativa vigente in materia.

GRAFICO 1 – IL PERCORSO DI ACCESSO

Front-office

Persona in situazione di bisogno

Pep

Bisogno

Socio-Sanitario Complesso

P.U.A. (back office)

U.V.M.

Piano di assistenza individualizzato (PAI)/Accesso ai Servizi Socio-Sanitari Integrati

Scheda di accesso

AMBITO TERRITORIALE N._______

COMUNI: ______________________________________________

A.S.L. TARANTO

DOMANDA DI ACCESSO AI SERVIZI SOCIO-SANITARI INTEGRATI

Alla P.U.A.

c/o Distretto Socio-Sanitario n. _____

di ____________________________

A.S.L. Taranto

Per tramite di

______________________________

Il/La Richiedente ______________________________________________________________________

Nato/a a ___________________________ (Prov._____________) il _______________

Codice Fiscale □□□□□□□□□□□□□□□□

Residente in ________________________________________________Cap.___________________

Via __________________________________________________________N.___________

Domiciliato (se diverso dalla residenza) in Via _________________________________

N. _______Tel./ cell. ____________________________________________________

Sesso:    M    □          F    □              Stato civile _________________________________

In caso di rappresentante legale (genitore,tutore, curatore, amministratore di sostegno, etc..) o di persona che firma per impedimento temporaneo del richiedente a sottoscrivere (art. 4 DPR 445/2000):

Il Sig./La Sig.ra ___________________________________________________________________

Codice Fiscale □□□□□□□□□□□□□□□□

Residente in ______________________________________________Cap.____________________

Via __________________________________________ N. ____________________

Tel./ cell. __________________________________________________

In qualità di:

rappresentante legale del richiedente (specificare) _____________________________________

□ persona che può firmare per impedimento temporaneo del richiedente a sottoscrivere (specificare grado di parentela) ____________________________________________

TIPO DI PRESTAZIONE RICHIESTA:

Domiciliare      Semiresidenziale    Residenziale    

Altro (specificare)_____________________________________________________________

MMG/PLS dell’utente

_______________________________________Tel._____________________________

Studio medico, Via ___________________________    Citta ______________________

Altro Medico Proponente: ( specificare  nome e cognome, struttura di appartenenza.)

_______________________________________________________________________

_________________________________________________Tel/fax  _______________

In caso di urgenza contattare_____________________________________________

Tel. __________________________________________________________________

Luogo e Data ______________________                           Firma ___________________

Consenso informato

Il Sottoscritto _________________________________________ nato a _____________

Il______________________________________ residente a  ______________________

Via ____________________________________________________________________

in qualità di (specificare) __________________________________________________________

autorizza il trattamento dei dati ai sensi del D.Lgs 196/2003         SI  NO

Luogo e Data ______________________                    Firma _______________________

SULLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE: L’ U.V.M.

  1. 1. PREMESSA

Per favorire l’efficacia e l’appropriatezza delle prestazioni socio-sanitarie necessarie a soddisfare le necessità assistenziali dei soggetti destinatari, l’erogazione delle prestazioni e dei servizi e’ organizzata di norma attraverso la valutazione multidisciplinare del bisogno, la definizione di un piano di lavoro integrato e personalizzato e la valutazione periodica dei risultati ottenuti….omissis”[4]

L’attività di Valutazione Multidimensionale rappresenta, pertanto, l’adempimento prioritario e ineludibile per la presa in carico del bisogno socio-sanitario, necessaria per l’elaborazione del Progetto Assistenziale Individualizzato (P.A.I.) e della erogazione dei servizi compartecipati.

  1. 2. DEFINIZIONE

L’U.V.M. è lo strumento operativo chiamato dalla normativa di pianificazione socio-sanitaria vigente a garantire l’integrazione della rete dei servizi sanitari, socio-sanitari e socio-assistenziali a livello territoriale.

E’ un’èquipe professionale con competenze multidisciplinari in grado di leggere le esigenze dei cittadini con bisogni sanitari e sociali complessi e con il compito di rilevare e classificare le condizioni di bisogno, per poter disegnare il percorso ideale di trattamento dell’utente.

  1. 3. OBIETTIVI

L’obiettivo generale dell’U.V.M. consiste nell’individuare e offrire la migliore soluzione possibile per la persona riconosciuta in stato di bisogno socio-sanitario, che incontri il gradimento della stessa e ne rispetti la libertà di scelta.

Gli obiettivi specifici di tale strumento operativo sono stabiliti dal Piano di Zona  e seguono gli indirizzi sotto elencati:

favorire, ove e il più a lungo possibile, una idonea permanenza della persona in stato di bisogno socio-sanitario presso il proprio domicilio;

perseguire il rientro nell’ambiente di provenienza dopo la permanenza in strutture residenziali;

promuovere il miglioramento continuo della qualità della vita nei servizi residenziali, semiresidenziali e domiciliari;

promuovere azioni atte ad utilizzare al meglio le risorse territoriali;

ottimizzare la spesa socio-sanitaria.

  1. 4. AMBITI DI INTERVENTO

4.1  Destinatari

I destinatari dell’attività di valutazione dell’U.V.M. sono le persone in stato di bisogno socio-sanitario, con particolare riferimento ai soggetti in condizione di dipendenza residenti nell’ambito. La dipendenza supera il concetto di non autosufficienza, in quanto tiene conto anche dell’ambiente di vita quotidiana della persona.

La non autosufficienza al contrario può definirsi come la perdita di autonomia non compensata in qualche modo dal soggetto  stesso.

4.2  Territorio

L’U.V.M.  responsabile della valutazione multidimensionale e della presa in carico del caso è quella dell’ambito sociosanitario di residenza della persona interessata; in tale ambito si esplica in via generale il progetto assistenziale e riabilitativo elaborato e proposto dall’U.V.M.

Qualora si richieda il ricorso alla rete dei servizi di altri ambiti della stessa A.S.L. o di altre A.S.L., è necessario  consultare il Responsabile del Servizio individuato per l’attuazione del progetto assistenziale e riabilitativo ed informare il Responsabile dell’U.V.M. di riferimento territoriale.

La responsabilità tecnico-professionale e amministrativa nella gestione del caso permane all’U.V.M. di residenza.

4.3  Domanda

Sono valutate dalla  UVM tutte le domande che possono prevedere l’attivazione di servizi socio-sanitari residenziali, semiresidenziali e ambulatoriali integrati. In qualsiasi punto della rete distrettuale dei servizi vengano presentate, le stesse vanno inoltrate al Responsabile del Distretto socio-sanitario dove è residente la persona interessata.

  1. 5. ORGANIZZAZIONE

5.1  Composizione

La U.V.M. ha la seguente composizione:

Coordinatore socio-sanitario o altro dirigente nominato dal Direttore del Distretto socio-sanitario, ai sensi dell’art. 14, comma 14, della L.R .n 25/2006, o delegato per le singole sedute, in qualità di Referente dell’UVM;

Assistente Sociale del Comune di residenza della persona o, su delega, l’Assistente Sociale dell’Ambito;

Medico di Medicina Generale o Pediatra di libera scelta di riferimento dell’assistito.

Ai fini della valutazione del singolo caso specifico, detta composizione stabile è integrata dagli specialisti necessari per l’elaborazione del P.A.I.:

Medico specialista, rispetto alle patologie  prevalenti nel quadro delle condizioni di salute psico-fisiche del paziente (geriatra, neurologo, fisiatra, psichiatra, etc….);

Infermiere referente delle Cure Domiciliari;

Terapista della Riabilitazione, in caso di bisogno assistenziale di tipo riabilitativo;

Altre figure professionali specifiche (Assistente sociale di riferimento dell’assistito, Operatore Socio-Sanitario, etc….).

La UVM  ha valenza di Conferenza dei Servizi[5],  relativamente a:

  • Composizione;
  • Modalità operative;
  • Valutazioni;
  • Effetti amministrativi delle valutazioni tecnico-scientifiche assunte.

Di conseguenza le figure professionali che vi fanno parte hanno potere decisionale proprio o delegato dal Servizio di appartenenza.

I compiti di segreteria dell’U.V.M., convocata in sede valutativa e di presa in carico, sono svolti da personale amministrativo del Distretto socio-sanitario.

La responsabilità del funzionamento dell’U.V.M., convocata in sede valutativa e di presa in carico, è affidata al Referente dell’U.V.M., ovvero al Direttore del Distretto Socio-Sanitario.

L’uniformità delle procedure relative alle attività di valutazione e di presa in carico espletate dalle UU.VV.MM. è garantita dal Servizio Socio Sanitario Integrato della ASL Taranto, che promuoverà incontri periodici di monitoraggio e supporto organizzativo.

5.2 Funzioni

L’UVM quale espressione organizzativa del Distretto Socio-Sanitario, opera sempre in nome e per conto del Direttore del Distretto.

Spettano in particolare all’U.V.M. i seguenti compiti:

  • Ø Effettuare la Valutazione Multidimensionale dell’autosufficienza ovvero del residuo grado di autonomia dell’utente, dei bisogni assistenziali suoi e del proprio nucleo familiare, ivi inclusa la valutazione della dipendenza psico-fisica (SVAMA – Valutazione cognitiva-funzionale);
  • Ø verificare la presenza delle condizioni di eleggibilità socio-economiche, abitative e familiari di ammissibilità ad un determinato percorso di cura e di assistenza;
  • Ø elaborare il P.A.I., successivamente  condiviso dall’utente, dal nucleo familiare e da essi sottoscritto;
  • Ø verificare periodicamente l’andamento del progetto personalizzato ed eventualmente ri-modularlo;
  • Ø procedere alla dimissione concordata;
  • Ø individuare il “responsabile del caso” e il “referente familiare” (case -manager e care- giver), al fine di garantire l’attuazione e l’efficacia degli interventi previsti dal progetto personalizzato;
  • provvedere alla conservazione della documentazione concernente i casi valutati, e consentire il diritto di accesso a quanti hanno titolo.

L’attività di valutazione e di presa in carico dell’U.V.M. funge, inoltre, da strumento di monitoraggio della rete dei servizi e concorre alla conformazione della banca dati.

5.3 STRUMENTI

La Valutazione Multidimensionale (VMD) è attivata dal MMG/PLS, dove siano rilevabili “problemi socio-sanitari complessi” ovvero dall’assistente sociale dell’Ambito territoriale o del Comune competente, a seguito del percorso di accesso e di accoglienza attraverso la PUA[6].

E’ effettuata con l’ausilio di strumenti idonei, standardizzati (schede e scale di valutazione sanitaria e sociale) scientificamente validati ed omogenei su tutto il territorio dell’Ambito.

Lo strumento di lavoro per l’accesso ai servizi domiciliari, residenziali e semiresidenziali integrati, utilizzato dall’U.V.M., a supporto  del processo di Valutazione Multidimensionale, è la Scheda S.Va.M.A.  ( Scheda per la Valutazione Multidimensionale dell’adulto e dell’anziano) adottata dalla Regione Puglia con Deliberazione di G.R. n. 107, del 15 febbraio 2005 “Accesso ai servizi socio-sanitari di rete residenziali, semiresidenziali e domiciliari integrati – Unità di Valutazione Distrettuale – Adozione scheda multidimensionale dell’adulto e dell’anziano (S.Va.M.A.)”.

E’  integrata, di volta in volta, da specifiche schede per la valutazione di altre aree ad elevata integrazione come la psichiatria, le dipendenze, la disabilità e l’area minori.

Lo strumento operativo S.Va.M.A. è materialmente costituito da una copertina- cartella (contenente la scheda per la valutazione sanitaria, la scheda per valutazione cognitiva funzionale, la scheda sociale); oltre ai dati anagrafici, è strutturata per contenere la sintesi valutativa prodotta dai singoli operatori, la definizione del “profilo di autonomia” ed il progetto assistenziale.

Per l’espletamento delle proprie competenze, l’U.V.M. si avvale della sotto elencata modulistica:

–  scheda di segnalazione/domanda da parte dell’utente

–  scheda di segnalazione per l’ attivazione ADI del medico curante

– modulo di richiesta di valutazione monodimensionale

– modulo di convocazione componenti UVM

– modulo di delega alla partecipazione alla riunione UVM

– piano assistenziale personalizzato

– diario assistenziale

– modulo del verbale UVM

– questionario di soddisfazione dell’utente

Il flusso informativo, in entrata e in uscita, dell’intero percorso (PUA e UVM) è inscritto in protocollo dedicato.

  1. 6. METODOLOGIA DI LAVORO

La PUA, verificata la pertinenza e la completezza della domanda[7], organizza il calendario degli incontri della U.V.M. per la valutazione multidimensionale e la presa in carico del caso.

La domanda di intervento  è  esaminata preliminarmente dal Referente dell’U.V.M.; questi, qualora rilevi la mancanza delle  valutazioni monodimensionali (MMG per la S.VA.M.A. sanitaria, Assistente Sociale di riferimento per la S.VA.M.A. sociale), ne richiede formalmente l’integrazione.

Ha facoltà,  inoltre, di richiedere approfondimenti specialistici a completamento del processo valutativo.

E’ cura di ogni componente U.V.M. raccogliere tutte le informazioni aggiuntive utili ad effettuare la valutazione del caso, anche rispetto alla disponibilità delle risorse attivabili per l’attuazione del progetto.

Le singole valutazioni monodimensionali sono riportate nel contesto multidimensionale che diventa momento di integrazione delle informazioni e di vera e propria valutazione complessiva, a cui segue la definizione del profilo e la stesura del Piano Assistenziale Integrato e Personalizzato.

Il percorso di Valutazione del caso deve tener conto delle seguenti variabili da considerare obbligatoriamente:

v bisogni reali e prioritari, espressi o meno (soprattutto in relazione allo stato di salute, all’autonomia e alla capacità di supporto del nucleo familiare, ivi compresa la qualità delle condizioni abitative);

v obiettivi ragionevolmente raggiungibili;

v interventi da adottare;

v risorse da attivare;

v appropriatezza del regime prestazionale da utilizzare.

La risposta, nel rispetto della libertà di scelta della persona, deve concorrere a coniugare i bisogni della stessa e della sua famiglia con la rete dei servizi.

E’ compito del Direttore del Distretto o del suo delegato trasmettere l’esito della valutazione multidimensionale alla persona interessata ed al Responsabile del servizio individuato nel progetto. In caso  di risposta diversa dalla richiesta effettuata, la comunicazione deve contenere le motivazioni della decisione.

  1. 7. CONVOCAZIONI, PROCEDURE, TEMPI

L’U.V.M., convocata in sede valutativa e di presa in carico, si riunisce periodicamente secondo il calendario dei lavori predisposto dalla PUA, preferibilmente a cadenza bisettimanale, presso la sede del Distretto.

Le convocazioni possono essere effettuate per via e-mail o fax e, di norma, con un preavviso di 3 (tre) giorni lavorativi.

L’U.V.M., convocata in sede valutativa e di presa in carico, è da ritenersi non valida qualora siano assenti il Referente dell’U.V.M.  ovvero il Direttore del Distretto o loro delegato,  il MMG/PLS o suo delegato,  l’Assistente Sociale del Comune di residenza della persona o, su delega, l’Assistente Sociale dell’Ambito.

Nel caso di assenza  protratta  per oltre due convocazioni di uno dei componenti sopra indicati, al fine di garantire comunque la presa in carico della persona, il Referente dell’U.V.M. ovvero il Direttore del Distretto avvia il miglior progetto possibile, stante le condizioni attuali.

Gli adempimenti dell’UVM con l’elaborazione del progetto assistenziale devono concludersi entro 20 giorni dal recepimento dell’istanza presso la sede  distrettuale della PUA.

In caso di richiesta di prestazione urgente, il Referente dell’UVM ovvero il Direttore del Distretto attiva la risposta più idonea, stante le condizioni attuali.

Attivati gli interventi ritenuti urgenti, il Referente dell’UVM ovvero il Direttore del Distretto  convoca la riunione entro 5 (cinque) giorni.

  1. 8. IL PROCESSO DI VALUTAZIONE

Il modello operativo della U.V.M. è orientato alla presa in carico delle persone  affette da patologie che determinano non autosufficienza, alle quali si intende garantire la continuità delle cure.

Il processo di valutazione  inizia mediante l’esame  della documentazione, a cui può seguire la visita presso il domicilio del paziente (casa, ospedale, casa di cura, struttura residenziale) su richiesta del Referente UVM ai singoli componenti.

Qualora la persona soggiorni presso strutture collocate in ambiti territoriali  esterni all’Azienda Sanitaria, l’U.V.M. può svolgere le visite per rogatoria (attraverso l’U.V.M. competente per il territorio).

Lo strumento adottato per la valutazione è la S.Va.M.A..

La cartella  socio-sanitaria conterrà per la valutazione:

a) le scale di V.M.D. sanitarie (BARTHEL, ADL, I.A.D.L.,SPMSQ) attraverso le quali si quantifica il grado di salute ed autosufficienza del soggetto, curate dalle figure professionali competenti costituenti l’équipe della UVM Distrettuale;

b) La scheda di valutazione sociale,  attraverso la quale si analizza la situazione di bisogno connessa alla condizione socio-economica, ambientale e assistenziale dell’anziano anche in relazione alla sua famiglia,  curata dal Servizio Sociale Professionale del Comune di residenza dell’assistito;

Le valutazioni monodimensionali, di cui al presente punto, sono effettuate entro e non oltre 10 giorni  dalla richiesta inoltrata anche per le vie brevi, per e-mail, fax, salvo impedimenti o imprevisti da parte dell’istante.

Nel corso della riunione UVM, valutati i bisogni e definiti gli obiettivi , è redatto il P.A.I..

L’UVM  redige  un verbale sintetico della singola seduta, sottoscritto al termine della stessa da parte dei partecipanti. Il verbale è depositato ed è consultabile presso la segreteria dell’UVM distrettuale.

L’esito della valutazione è comunicato all’istante per iscritto,  entro 20 giorni dalla data di protocollo della domanda.

Per particolari situazioni necessitanti ulteriori approfondimenti si sospende temporaneamente la decisione, dandone comunicazione per iscritto all’interessato.

Dalla data di tale comunicazione decorrono nuovamente i suddetti termini.

Lo stesso ha la facoltà di richiedere la revisione del progetto personalizzato esito dell’attività di valutazione e di presa in carico, presentando richiesta motivata al Direttore del Distretto Socio-Sanitario entro 15 giorni dall’avvenuta comunicazione.

  1. 9. PIANO DI ASSISTENZA INDIVIDUALIZZATO (P.A.I.)

Il PAI nella sua accezione progettuale pone l’accento sulla personalizzazione dell’intervento.

Con il PAI si passa da una organizzazione lavorativa che affida agli operatori la semplice esecuzione delle mansioni ad una in cui tutti coloro che operano all’interno dell’organizzazione sono responsabilizzati in vista di determinati obiettivi.

Il PAI definisce esplicitamente e in maniera analitica:

  1. Obiettivi e risultati che si intendono raggiungere;
  2. Regime prestazionale (domiciliare, semiresidenziale, residenziale) e  livello di intensità e durata;
  3. Azioni, tipologia  delle prestazioni e  figure professionali impegnate.

La fascia di intensità assistenziale è individuata nell’ambito del progetto          personalizzato, in base alla tipologia del bisogno. Il livello di complessità della prestazione è determinato in riferimento alla composizione delle risorse professionali impegnate ed alla loro articolazione nel progetto personalizzato.

  1. Individuazione del referente familiare (care giver) e del responsabile della presa in carico (case manager);
  2. Tempi e strumenti di valutazione e verifica del progetto.

Il monitoraggio dell’andamento dei progetti è governato dall’UVM ed attuato dai referenti  territoriali ed enti erogatori, i quali, a fronte dell’insorgere di variazioni improvvise delle condizioni psico-fisiche dell’assistito, propongono all’UVM la rivalutazione motivata del progetto

Il PAI è comunicato in modo comprensibile e appropriato al paziente e ai suoi familiari e da essi approvato e sottoscritto.

Questi è tenuto a pronunciarsi sull’accettazione o meno dell’intervento entro 5 giorni consecutivi dalla comunicazione della proposta.

Qualora le risorse necessarie a realizzare il PAI non risultino immediatamente disponibili, l’utente è inserito in lista d’attesa rispetto al servizio individuato (RSA, RSSA, Centro Diurno, ecc.).

La continuità assistenziale, tuttavia,  è garantita  mediante la programmazione di interventi alternativi appropriati alla situazione da trattare, impiegando le risorse  della rete complessiva dei servizi territoriali disponibili.

La lista di attesa  è consultabile nei modi e nelle forme consentite dalla normativa in materia di accesso agli atti della Pubblica Amministrazione.

La mancata accettazione, esplicitata nel termine previsto, è considerata alla stregua di un rifiuto temporaneo  che consente all’amministrazione di proporre l’intervento all’utente successivo in lista d’attesa, determinando lo slittamento di un posto.

Il rifiuto temporaneo diviene cancellazione definitiva dalla lista, qualora l’utente non comunichi la sua volontà dopo 20 giorni dalla seconda notifica, a mezzo raccomandata.

Il sistema di cui sopra  deve tenere conto di situazioni in cui si ravvisino caratteri di urgenza per aspetti sanitari e/o sociali  che andranno definiti nell’ambito dei lavori della UVM, poiché suscettibili di variazioni contestualizzate in ciascun territorio.

In queste situazioni il Referente dell’UVM ovvero il Direttore del Distretto può assumere unilateralmente un provvedimento, dandone comunicazione nella prima seduta .

  1. 10. SOSPENSIONE E MODIFICHE DEL PAI

Il PAI , operativo a seguito di firma per  accettazione da parte del richiedente, è sospeso in caso di ricovero temporaneo dello stesso in strutture sanitarie e/o assistenziali, o in caso di altre assenze preventivamente ed obbligatoriamente comunicate al case manager.

11. DISPOSIZIONE FINALE

Per quanto non contemplato nel presente protocollo si fa riferimento alla normativa vigente in materia.

GRAFICO 2 – IL PERCORSO DELLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

P.U.A.

SCHEDA S.Va.M.A.

Valutazioni                                                                                     Monodimensionali

A.D.I.               R.S.A.                  Comunita’          :::::::::::::::

R.S.S.A.           Socio-riabilitativa

SULLE CURE DOMICILIARI INTEGRATE DI PRIMO E SECONDO LIVELLO

(GIA’ ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA – A.D.I.-)

  1. 1. PREMESSA

A seguito di quanto previsto dall’Atto di Indirizzo e Coordinamento per l’Integrazione Socio-Sanitaria (DPCM 14/02/2001) e dalla “Nuova caratterizzazione dell’assistenza territoriale domiciliare e degli interventi ospedalieri a domicilio” elaborata dalla Commissione  nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei Livelli di assistenza del Ministero della Salute – 2006 – (L.E.A. ASSISTENZA DISTRETTUALE), l’utilizzo della denominazione “cure domiciliari” anziché “assistenza domiciliare” risponde alla necessità di distinguere in modo esclusivo le cure sanitarie e socio-sanitarie integrate dalle forme di assistenza domiciliare di natura socio-assistenziale e tutelare.

Nello specifico per cure domiciliari integrate di primo e secondo livello (già assistenza domiciliare integrata – A.D.I.) si intende un servizio che assicura prestazioni mediche, infermieristiche, riabilitative e socio-assistenziali in forma integrata e secondo piani individuali programmati per la cura e l’assistenza alle persone non autosufficienti e in condizioni di fragilità, con patologie in atto o esiti delle stesse, per stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale e migliorare la qualità di vita quotidiana .

Il servizio, di competenza sia del SSN che dell’Ente Locale, fondato sul modello della domiciliarizzazione delle cure e delle prestazioni (intendendo per domicilio l’abituale ambiente di vita della persona, sia esso la propria abitazione o una struttura comunitaria, casa di riposo, casa protetta o altra struttura di accoglienza a carattere prevalentemente socio-assistenziale),  si connota per la forte valenza integrativa delle prestazioni, in relazione alla natura ed alla complessità dei bisogni a cui si rivolge.

Caratteristica essenziale è l’unitarietà d’intervento, che deve essere basato sul concorso progettuale di contributi professionali, sanitari  e di protezione sociale, organicamente inseriti nel progetto assistenziale personalizzato.

Obiettivo specifico è la continuità delle cure basandosi sulla condivisione dei propositi , delle responsabilità e sulla complementarietà delle risorse necessarie per il raggiungimento dei risultati di salute.

Il livello di bisogno clinico, funzionale e sociale è valutato attraverso idonei strumenti che consentono la definizione del programma assistenziale ed il conseguente impegno di risorse (S.Va.Ma e P.A.I.).

  1. 2. FINALITÀ

Assistenza a persone con patologie trattabili a domicilio al fine di evitare il ricorso inappropriato del ricovero in ospedale o ad altra struttura residenziale;

Continuità assistenziale per i dimessi dalle strutture sanitarie con necessità di prosecuzione delle cure;

Supporto alla famiglia;

Adozione di modalità di intervento mirate al recupero, al reinserimento, all’autonomia, alla salvaguardia della vita affettiva e di relazione dell’utente;

Sviluppo di una modalità d’intervento incentrata sul lavoro d’èquipe al fine di realizzare l’effettiva integrazione degli interventi;

Economicità dell’assistenza*.

*  Il costo complessivo delle cure domiciliari integrate di primo e secondo   livello, al netto della quota di compartecipazione dell’utente per i costi socio-assistenziali ( laddove eventualmente prevista dal Comune sulla base della valutazione delle condizioni economiche effettuata attraverso l’indicatore ISEE), non deve superare quello dell’assistenza in regime residenziale, e trova  riferimento per  la sua attribuzione rispettivamente al Comune di residenza/Ambito territoriale e al Distretto Socio-Sanitario.

  1. 3. DESTINATARI

Le Cure Domiciliari Integrate di primo e secondo livello sono rivolte a soggetti in condizione di non autosufficienza o ridotta autosufficienza temporanea o protratta, derivante da condizioni critiche di bisogno socio-sanitario:

anziani e disabili, minori e adulti in condizioni di fragilità;

con patologie acute temporaneamente invalidanti, trattabili a domicilio;

pazienti in dimissione socio-sanitaria protetta da reparti ospedalieri;

con disabilità, pluripatologie e patologie cronico-degenerative che determinano limitazione dell’autonomia.

  1. 4. CRITERI DI AMMISSIONE E DI ELEGGIBILITÀ

I requisiti o condizioni di eleggibilità generali per l’attivazione delle cure domiciliari integrate, sono:

  • condizione di non autosufficienza, disabilità e/o di fragilità ( determinata dalla concomitanza di diversi fattori biologici, psicologici e socio-ambientali  che agendo in modo coincidente inducono ad una perdita parziale o totale delle capacità dell’organismo), e patologie in atto o esiti delle stesse che necessitano di cure erogabili a domicilio;
  • adeguato supporto familiare e/o informale;
  • idonee condizioni abitative;
  • consenso informato da parte della persona e della famiglia;
  • presa in carico da parte del MMG/PLS;[8]
  • residenza in uno dei Comuni dell’Ambito territoriale.

Le prestazioni di assistenza domiciliare (ADI) si integrano con l’eventuale riconoscimento dell’assegno di cura, di cui all’art. 33 della legge regionale n. 19/2006, in presenza di una situazione di fragilità economica connessa alla non autosufficienza di uno dei componenti del nucleo familiare.[9]

  1. 5. MODALITÀ  DI  ACCESSO  E  DI  ORGANIZZAZIONE

La domanda di accesso alle cure domiciliari integrate di primo o secondo livello può essere formulata dalla persona in stato di bisogno o, in caso di interdizione, dal tutore ovvero, con il consenso informato della persona interessata, da un familiare, dall’assistente sociale interessato al caso, dal MMG/PLS, dal medico della unità ospedaliera, dal soggetto civilmente obbligato.

Il recepimento della domanda è di competenza della Porta Unica di Accesso (PUA) alla quale spetta decodificare il bisogno per orientare la persona verso il percorso più appropriato.

La valutazione della ammissibilità della domanda è competenza della Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM) che verifica le condizioni di eleggibilità, elabora il piano assistenziale individualizzato (PAI) nel rispetto di quanto previsto nel protocollo operativo della UVM.

  1. 6. CARATTERISTICHE DELLE CURE DOMICILIARI INTEGRATE

I profili di cura si qualificano per livelli differenziati attraverso:

a – la natura del bisogno;

b – l’intensità, definita con l’individuazione di un coefficiente (CIA[10]);

c – la complessità in funzione del case mix e dell’impegno delle figure

professionali coinvolte nel PAI (valore GEA[11]);

d – la durata media (GdC[12]) in relazione alle fasi temporali:  intensiva,

estensiva e di lungo assistenza, e le fasce orarie di operatività;

e – il tipo di  prestazioni domiciliari per profilo professionale. (allegato 1)

  1. 7. TIPOLOGIA DELLE CURE DOMICILIARI DI  1° E 2° LIVELLO

Prevedono un ruolo di centralità del Medico di Medicina Generale che assume la responsabilità clinica condivisa dei processi di cura.

Gli interventi programmati si articolano sui 5 giorni (1° livello) o su 6 giorni (2° livello).

Si caratterizzano per la formulazione di un PAI redatto in base alla valutazione globale multidimensionale e alla presa in carico multiprofessionale.

Gli interventi professionali comprendono prestazioni mediche, specialistiche, infermieristiche, riabilitative e  socio-assistenziali.

Annoverano una gamma di attività multiprofessionali, così come semplificate  nel documento della Commissione nazionale per l’aggiornamento dei Lea 2006 .

  1. 8. DURATA DELLE CURE DOMICILIARI  INTEGRATE DI  1° E 2° LIVELLO

Si distinguono in:

  • C.D. a breve termine. Situazione in cui, dopo un aggravamento delle condizioni sanitarie e/o sociali dell’utente , è necessario un progetto attivo di educazione sanitaria, rassicurazione e sostegno essenziale per mettere in grado la rete familiare di farsi carico dell’assistenza;
  • C.D. a medio termine. Situazione in cui il PAI , di più ampia durata, è finalizzato a sostenere il nucleo familiare e/o la rete solidale in un periodo critico o a promuovere l’autonomia del paziente;
  • C.D. a lungo termine. Casi in cui le cure domiciliari evitano l’ingresso in strutture residenziali e l’ospedalizzazione impropria e ripetuta.

La durata media indicata come standard qualificante le cure domiciliari di 1° e 2° livello è di 180 giorni[13]

Il mutamento delle condizioni cliniche dell’utente può comportare il passaggio ad un livello diverso di assistenza.

  1. 9. FIGURE PROFESSIONALI

L’Azienda Sanitaria Locale di Taranto e i Comuni dell’Ambito mettono a disposizione le figure professionali necessarie all’erogazione degli interventi delle cure domiciliari, nella misura concordata con la pianificazione del Piano di Zona  e del Programma delle Attività Territoriali.

Con il Piano Attuativo Locale 2008/2010 la ASL di Taranto definisce l’Unità Operativa Cure Primarie ed intermedie che prevede, peraltro, le seguenti figure professionali dedicate alle cure domiciliari:

  • collaboratore professionale esperto;
  • infermieri;
  • fisioterapisti;
  • operatori socio-sanitari.

Il calcolo della dotazione organica / modulo da 20 pazienti a media intensità assistenziale effettuato sul tempo medio in minuti per accesso domiciliare determina la seguente  assegnazione[14]:

n. 2       Infermieri/20 pazienti

n. 1,5    Fisioterapisti/20 pazienti

n. 5       Operatori socio-sanitari/20 pazienti

  1. 10. PRESTAZIONI SOCIO-ASSISTENZIALI

L’operatore socio-sanitario, sinteticamente O.S.S., è una figura professionale di recente istituzione, codificata dall’Accordo Stato-Regioni del 18 febbraio 2001. Sostituisce le precedenti figure professionali che si occupavano di assistenza sia

nell’area sanitaria che nell’area sociale, integrando funzioni e competenze delle due aree in un unico contesto professionale.

Le sue attività sono volte a valorizzare le capacità residue della persona assistita per rafforzarne l’autostima e l’autonomia,  in coerenza con il progetto assistenziale definito in sede di UVM.

La responsabilità della gestione del personale di supporto (OSS) all’interno del processo assistenziale è dell’infermiere (DPR 739/94 e Legge 42/99), pertanto, fermo restando le competenze dell’Ente Locale per il reclutamento del Personale OSS, la gestione funzionale di detto personale è di competenza del Coordinatore Infermieristico del Distretto Socio-Sanitario che ha cura di trasmettere all’Ente appaltante (Ente Locale) il rendiconto periodico delle prestazioni effettuate.

Le mansioni proprie della figura professionale OSS nell’ambito delle Cure Domiciliari sono individuate nella  Nuova Caratterizzazione dei Lea territoriali 2006.

  1. 11. IL CASE MANAGER

All’interno dell’èquipe erogatrice delle cure domiciliari l’UVM individua un responsabile del caso (case manager) che, in collaborazione con il MMG/PLS, orienta e coordina gli interventi in base a quanto definito nel PAI, compresa l’assistenza protesica e farmaceutica.

E’ colui che ha in mano la verifica della fase operativa della Cura domiciliare integrata, relativamente a: chi ha fatto, che cosa, con quale frequenza, in che modo, in che tempi, etc..

Rappresenta il primo riferimento organizzativo per l’assistito, la sua famiglia e gli operatori dell’èquipe assistenziale. Tutela l’assistito ed è garante  del raggiungimento delle finalità assistenziali, della comunicazione tra i membri dell’èquipe e del raccordo funzionale tra le prestazioni erogate.

Può essere una figura sanitaria o sociale .

Allo scopo di fornire ogni utile elemento di valutazione per il caso, partecipa alle sedute dell’UVM per la verifica e l’eventuale revisione del PAI.

  1. 12. IL REFERENTE FAMILIARE (CARE GIVER)

Il care giver è colui che si prende cura per più tempo dell’assistito, stando più frequentemente in “contatto” con lui.

E’ in genere un familiare o comunque un convivente dell’assistito;  può essere anche un amico , un vicino di casa o un volontario.

L’ UVM individua precocemente la persona che svolge questo ruolo e ne valuta capacità, competenze ed esigenze di supporto, in quanto  costituisce risorsa operativa preziosa contribuendo alla realizzazione del PAI.

13. STRUMENTI OPERATIVI

Per ogni utente  è predisposta  idonea Cartella  di Assistenza Domiciliare Integrata nella quale sono ricondotti:

  1. la S.Va.Ma
  1. il PAI ;
  2. il consenso informato;
  3. il diario delle attività assistenziali svolte a domicilio della persona;
  4. ogni variazione e aggiornamento.

Tutti gli operatori si impegnano ad utilizzare detta cartella registrando i loro interventi e controfirmando.

Al domicilio della persona, il care giver tutela una scheda/diario giornaliera per l’annotazione delle “prestazioni effettuate” dagli operatori ed i tempi di attuazione. La scheda è controfirmata dall’utente stesso o da un suo familiare, a comprova della prestazione resa dagli Operatori.

La scheda/diario giornaliera, quale parte integrante della cartella clinica, è resa al Responsabile dell’Unita Cure Domiciliari del Distretto al momento della dimissione dell’utente  dal servizio.

E’ responsabile della cartella Assistenza Domiciliare Integrata  il Direttore del Distretto Socio-Sanitario.

La cartella di Assistenza Domiciliare Integrata è custodita nella sede distrettuale; è a disposizione di tutti gli operatori sociali e sanitari che intervengono al domicilio dell’utente per i servizi attivati; è archiviata al momento della dimissione dalle cure domiciliari o in caso di decesso.

  1. 14. VOLONTARIATO

E’ ammesso, nell’ambito delle cure domiciliari, l’impiego di operatori volontari  secondo quanto normato dai regolamenti nazionali, regionali e aziendali, indicandone il ruolo,  l’ambito e il numero delle prestazioni. In ogni caso, dette prestazioni  si intendono aggiuntive ed ulteriori rispetto a quelle istituzionali.

  1. 15. QUALITÀ DEL SERVIZIO

L’erogazione delle prestazioni in regime domiciliare avviene sulla base di stime di:

  • Adeguatezza
  • Appropriatezza
  • Economicità

Nella valutazione della qualità si fa riferimento a 3 (tre) dimensioni:

  1. la qualità organizzativo-gestionale;
    1. la qualità tecnico-professionale;
    2. la qualità percepita.

La valutazione “di impatto” è preferita alla valutazione “di prodotto”, secondo una metodologia  condivisa con gli stessi utenti e/o con gli organismi di rappresentanza e di tutela dei cittadini.

Gli indicatori a cui si fa riferimento sono:

v  quelli di risultato, al fine di verificare le ricadute che il servizio ha in merito alla salute degli utenti, alla qualità di vita, al grado di soddisfazione che esprimono;

v l’autovalutazione, quale strumento costante di monitoraggio e di riflessione sulla propria realtà operativa;

v l’accreditamento, come modo indiretto di valutare la qualità dei Soggetti terzi, nella fase di affidamento del servizio.

Riguardo alla qualità percepita, gli utenti saranno coinvolti  attraverso gli strumenti tradizionali della customer satisfaction ( esempio: questionari strutturati e validati).

  1. 16. RISORSE E LIVELLI DI RESPONSABILITÀ

Il servizio delle cure domiciliari integrate di primo e secondo livello comprende prestazioni di tipo socio-assistenziale e sanitario, che si articolano per aree di bisogno, offerte dalla ASLTa e i Comuni dell’Ambito, nella misura e secondo la modalità concordata con il Piano Sociale di Zona e il Programma delle Attività Territoriali .

Il costo del servizio di cure domiciliari integrate  trova copertura al 100% a carico della Servizio Sanitario regionale,per le prestazioni sanitarie, infermieristiche, riabilitative, farmaceutica, protesica, al 50% per le prestazioni di aiuto infermieristico e assistenza tutelare alla persona (OSS).

Il cofinanziamento ASL per l’assistenza tutelare di cui sopra è quantificato in costo monetario da erogare in favore del Comune Capofila dell’Ambito.

Sono totalmente a carico dei Comuni e/o dell’Ambito Territoriale tutte le prestazioni a valenza socio-assistenziale.

Le prestazioni di assistenza tutelare sono affidate a soggetti terzi secondo modalità indicate nel Regolamento per l’Affidamento dei Servizi adottato dall’Ambito.

  1. 17. PARTECIPAZIONE/COMPARTECIPAZIONE ALLA SPESA DA PARTE DEGLI UTENTI

I soggetti erogatori  delle cure domiciliari integrate di primo e secondo livello , ispirati alla massima trasparenza, sono tenuti a rendere ai beneficiari le informazioni in riferimento alla tipologia delle prestazioni, alla tariffa per ciascuna prestazione, alle modalità di partecipazione/compartecipazione alla spesa, al fine di garantire pari opportunità di  orientamento, diritto di scelta e fruizione.

Gli utenti partecipano al costo del servizio in rapporto alle proprie capacità economiche attraverso la certificazione ISEE del nucleo familiare[15], e compartecipano secondo il principio della gradualità della contribuzione in relazione alle effettive condizioni economiche.

I soggetti in situazione di handicap permanente grave (art. 3, L.104/92), ed i soggetti ultrasessantacinquenni in condizioni di non autosufficienza fisica e psichica, partecipano ai costi con la situazione economica personale, qualora più favorevole (redditi percepiti ad ogni titolo).

Per quanto non previsto nel presente protocollo si fa riferimento a quanto stabilito nel “Regolamento per l’accesso al sistema integrato  dei servizi e degli interventi locali” vigenti nell’Ambito Territoriale.

  1. 18. RICORSI

Qualora insorgessero controversie in merito al non accoglimento della domanda di accesso al servizio o in merito all’ammontare della quota di compartecipazione, è ammesso ricorso al Direttore del Distretto Socio-Sanitario e al Presidente del Coordinamento Istituzionale dell’Ambito entro il termine di 10 giorni.

L’esito del ricorso deve essere comunicato all’interessato entro il termine di 30 giorni dalla data di ricevimento dello stesso.

  1. 19. TUTELA DEI CITTADINI

E’ garantita la trasparenza delle azioni dei gestori dei servizi e la tutela degli utenti, nonché la qualità dei servizi. Pertanto i soggetti erogatori sono tenuti ad adottare la Carta dei Servizi.

Gli organismi di rappresentanza dei cittadini e degli utenti, o gli stessi in prima persona, sporgono “reclamo” a seguito di disservizi, atti o comportamenti che abbiano negato o limitato la fruibilità delle prestazioni.

I “reclami” sono presentati per iscritto o via fax all’Ufficio Relazioni con il Pubblico (URP) della ASL di Taranto e al Responsabile dell’Ufficio di Piano.

Entro 10 giorni dal ricevimento del ricorso, attraverso un apposito procedimento di verifica, gli stessi ne accertano  la fondatezza, ed entro 30 giorni complessivamente chi di competenza  provvede al riscontro e/o alla rimozione delle irregolarità riscontrate e , nel caso fosse accertata la fondatezza del reclamo,  trasmette dettagliata relazione all’ Ufficio Regionale di Tutela[16].

L’Ufficio Regionale di Tutela procede al riesame del ricorso.

  1. 20. PRIVACY

La persona è informata del trattamento dei dati sensibili, come disposto dal D.Lgs.196/2003 e ss.mm.ii.

  1. 21. DISPOSIZIONE FINALE

Per quanto non contemplato nel presente protocollo si fa riferimento alla normativa vigente in materia.

GRAFICO 3 – CURE DOMICILIARI INTEGRATE DI PRIMO E SECONDO LIVELLO  ( GIA’ ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA – A.D.I.)

IL  PERCORSO UTILE ALL’ACCESSO

Allegato 1

STANDARD  QUALIFICANTI  I  LEA  CURE DOMICILIARI di 1° e 2° Livello

Profilo di cura Natura del bisogno Intensità Durata media Complessità
(CIA = GEA/GdC) Mix delle figure professionali/impegno assistenziale

Figure professionali previste in funzione del PAI e tempo medio in minuti per accesso domiciliare

Operatività del servizio

(fascia oraria 08.00/20.00)

CD Integrate di Primo Livello        (già ADI) Clinico

Funzionale

Sociale

Fino a 0,30 180 giorni Infermiere (30’)

Profes. della Riabilitazione (45’)

Medico (30’)

Operatore sociosanitario (60’)

5 giorni su 7

8 ore die

CD Integrate di  Secondo Livello  (già ADI) Clinico

Funzionale

Sociale

Fino a 0,50 180 giorni Infermiere (30’ – 45’)

Professionisti della Riabilitazione (45’)

Dietista (30’)

Medico (45’)

Operatore sociosanitario (60’ – 90)

6 giorni su 7

10 ore die da lunedì a venerdì

6 ore il sabato

Riferimenti

Normativa nazionale

  • L. n.833/78
  • Progetto obiettivo “Tutela della salute degli anziani”  approvato con risoluzione parlamentare in data 30 gennaio 1992 e relative Linee Guida di attuazione.
  • L. n. 241/1990
  • Piani sanitari nazionali 1994-96; 1998-2000; 2003-05; 2006-08.
  • D.Lgs. n. 502/92 e successive modificazioni (art. 3 septies – comma 2 ,  art. 3-ter, quarter e quinquies, art.8 – comma 1).
  • L.104/92.
  • D.M. 739/94.
  • L. n. 419/98, art.2 – comma 1. lettera n..
  • L. n. 42/99.
  • D.Lgs. n.130/2000
  • L. n. 328/2000 – Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali.
  • D.P.C.M. del 14 febbraio 2001, “Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni socio sanitarie”, art. 4 comma 3,  “….per favorire l’efficacia e l’appropriatezza delle prestazioni socio sanitarie, l’erogazione delle prestazioni e dei servizi è organizzata di norma attraverso la valutazione multidimensionale del bisogno…”.
  • DPCM del 29 novembre 2001 recante “Definizione dei Livelli Essenziali di assistenza”, modificato con DPCM  del 5 marzo 2007.
  • D.M. della Salute 14/06/02.
  • D.Lgs.196/03.
  • Accordo Stato/Regione  10/12/03; 01/07/04 ; 23/03/05; 09/02/2006.
  • Linee Guida ministeriali per “Nuova caratterizzazione dell’assistenza territoriale domiciliare e degli interventi ospedalieri a domicilio” e “Prestazioni residenziali e semiresidenziali” approvate dalla Commissione Nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei LEA istituita con Decreto del Ministro della Salute del 25 febbraio 2004.
  • Ministero della Salute – Commissione nazionale per la definizione e l’aggiornamento del LEA – Nuova caratterizzazione dell’assistenza territoriale domiciliare e degli interventi a domicilio, 2006
  • D.M. del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali 17/12/2008.
  • Accordi collettivi nazionali della Medicina generale e della Pediatria di libera scelta
  • CCNL Medicina Generale – Allegato H -.

Normativa regionale

  • L.R.  n. 17/03 “Sistema integrato di interventi e servizi sociali in Puglia” abrogata dalla L.R. 19/2006.
  • Piano Regionale delle politiche Sociali (Del. G.R. n. 1104/2004) e relative Linee Guida per l’attuazione.
  • Del. della G.R. n. 107/2005 “Accesso ai servizi socio sanitari di rete residenziali, semiresidenziali e domiciliari integrati – Unità di Valutazione Distrettuale – Adozione scheda multidimensionale dell’adulto e dell’anziano (S.V.A.M.A.).
  • L.R. n. 19/06  “Disciplina del sistema integrato dei servizi sociali per la dignità e il benessere delle donne e degli uomini in Puglia”, art. 59, comma 3.
  • L.R. n. 25/2006  “Principi e organizzazione del Servizio Sanitario Regionale”.
  • Regolamento n. 4/2007, attuativo della L.R. n. 19/06, modificato con Regolamento n. 19/2008.
  • L.R. n. 23/2008 “Piano Regionale di Salute 2008/2010”.
  • Linee Guida Regionali per le non autosufficienze (2008-2010).
  • CCNL integrativo Medicina Generale (Art.6).
  • Piano regionale Politiche Sociali (2009-2011)

Atti aziendali

  • Del. D.G. n. 1183/04 “Istituzione nell’ambito dell’ASL di n.2 Unità Valutative Geriatriche”.
  • Del. D.G. n. 39/05 “Unità Valutativa Multidimensionale. Costituzione” (istitutiva della UVM aziendale).
  • Del. D.G. n. 279/06 “Unità Valutativa Multidimensionale. Riorganizzazione attività” (istitutiva delle UU.VV.MM. distrettuali).
  • Delibera  n. 723 del 07 marzo 2008 – Impegni di cofinanziamento ASL nei Piani di Zona – annualità 2008.
    • Atto Aziendale Azienda Sanitaria di Taranto.
    • Piano Attuativo Locale dell’Azienda Sanitaria della provincia di Taranto 2008/2010.


[1] L.R. n. 23/2008 “Piano Regionale di Salute 2008/2010”

[2] Piano Regionale delle Politiche Sociali (2009-2011)

[3] Piano Regionale delle Politiche Sociali (2009-2011)

[4] D.P.C.M. 14 febbraio 2001, art. 4, comma 3

[5] L. n. 241/90, art. 14

[6] Piano regionale delle Politiche Sociali (2009/2011)

[7] Art. 3 del Regolamento Reg. n. 4/07, attuativo della L.R. n. 19/06.

[8] LEA 2006  “Nuova caratterizzazione dell’assistenza territoriale domiciliare e degli interventi ospedalieri a domicilio” – Ministero della Salute – Atti della Commissione nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei LEA

[9] Regolamento Reg. n. 4/07, art. 88

[10] CIA = Coefficiente di intensità assistenziale: numero GEA/numero GdC

[11] GEA = giornata effettiva di assistenza: giorno nel quale è stato effettuato almeno un accesso domiciliare

[12] GdC = giornate di cura : durata del piano di cura dalla presa in carico alla dimissione dal servizio

[13] LEA 2006  “Nuova caratterizzazione dell’assistenza territoriale domiciliare e degli interventi ospedalieri a domicilio” – Ministero della Salute – Atti della Commissione nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei LEA – All. 1

[14] LEA 2006  “Nuova caratterizzazione dell’assistenza territoriale domiciliare e degli interventi ospedalieri a domicilio” – Ministero della Salute – Atti della Commissione nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei LEA – All. 1 Standard qualificanti i LEA Cure Domiciliari .

[15] D.Lgs. 109/98, così come modificato dal D.Lgs. 130/2000

[16] L.R. n. 19/06 – art. 60, comma 4.

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