Certificato Anamnestico Patente

Download il modello

Si certifica, sulla scorta dei dati anamnestici e clinici in mio possesso,

che il Sig./la Sig.ra ___________________________________________________

C.F.________________________________________________________________

da me in cura da più/da meno (cancellare la voce che non interessa)di un anno,

presenta/non presenta(cancellare la voce che non interessa)pregresse condizioni morbose

che possono costituire un rischio attuale per la guida, in riferimento a:

Apparato cardio- circolatorio:(se si, specificare diagnosi) SI NO
Diabete mellito  SI NO
Sistema endocrino:(se si, specificare diagnosi) SI NO
Sistema neurologico:(se si, specificare diagnosi) SI NO
Patologie psichiche:(se si, specificare diagnosi) SI NO
Epilessia  SI NO
Condizioni di dipendenza da: alcol/sostanze stupefacenti e psicotrope(cancellare la voce che non interessa) SI NO
Apparato uro-genitale:Insufficienza renale grave  SI NO
Sangue ed organi emopoietici:Sindromi emofiliche, linfomi o leucemie in trattamento (specificare) SI NO
Apparato osteo-articolare:gravi alterazioni anatomiche o funzionali  SI NO
Organi di senso:gravi patologie visive evolutive  SI NO

Data…………………………

Timbro del medico Firma del medico

(con indicazione eventuale specializzazione posseduta

e numero regionale se medico di assistenza primaria)

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